진 정 서

1. 진정인

성 명		주민등록번호
주 소
전 화 번 호		휴대전화번호
전자우편주소
처리 상황 수신여부	□ 예 □ 아니오	노동포털 통지여부	□ 예 □ 아니오

2. 피진정인

성 명		연 락 처
주 소
사업체 구분	□ 사업장 □ 공사현장
사 업 장 명
사업장 주소 (실근무장소)
사업장전화번호		근로자 수

3. 진정 내용

입 사 일		퇴 사 일
체불임금총액		퇴직 여부	□ 퇴직 □ 재직
체불퇴직금액		기타체불금액
업 무 내 용
임금 지급일		근로계약방법	□ 서면 □ 구두
내 용
파일 첨부

(                 )고용노동(지)청장 귀하